Załącznik nr 3 do Umowy Partnerskiej z dnia 21 lutego roku 2020 w sprawie powołania Konsorcjum

Ogólnopolski Klaser Innowacyjności Dla Przemysłu Drzewnego

KARTA INFORMACYJNA

Dane podmiotu

Nazwa: ……………………………………………………………………………………………………………….

NIP: …………………………………………………………………………………………………………………..

REGON: ………………………………………………………………………………………………………………

Numer w:

a) Krajowym Rejestrze Sądowym: ……………………………………………………………………………………

b) Ewidencji Działalności Gospodarczej: …………………………………………………………………………….

Adres siedziby:

Ulica: …………………………………………………………………………………………………………………..

Nr domu/lokalu: ……………………………………………………………………………………………………….

Miejscowość: ………………………………………………………………………………………………………….

Kod pocztowy: …………………………………………………………………………………………………………

Nr. telefonu (wraz z numerem kierunkowym): …………………………………………………………………………

Nr. faksu: (wraz z numerem kierunkowym): ……………………………………………………………………………

Adres e-mail: ……………………………………………………………………………………………………………

Adres www: …………………………………………………………………………………………………………….

Forma prawna prowadzonej działalności gospodarczej:

Kod PKD/EKD podstawowej działalności gospodarczej: ………………………………………………………………

Data rejestracji działalności gospodarczej: ………………………………………………………………………………

Wielkość zatrudnienia na dzień składania deklaracji (w etatach – dot. pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę): ………………………………………………………………………………………………………………….

Dane osoby/osób upoważnionych do kontaktów

Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………..

Stanowisko: ……………………………………………………………………………………………………………….

Nr. tel. (wraz z numerem kierunkowym): ………………………………………………………………………………….

Nr. tel. komórkowego: …………………………………………………………………………………………………….

E-mail: …………………………………………………………………………………………………………………….

Informacje dotyczące działalności

Opis prowadzonej działalności: …………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………..

pieczątka i podpis osoby upoważnionej